					접수번호
SHOE 마크 인증 신청서 (□ SHOE 마크 신규, □ SHOE 마크 추가, □ 기타: )
업 체 명								대표자
사업자등록번호
소재지		본사						전 화
		공장						전 화
공장면적		대지 ㎡, 건물 ㎡						소 유				□ 자가, □ 임대
설립연월일								자본금				천원
종업원수		총 명	사무직		명					생산직						명
자체생산 및 외주공정 여부			자체생산 □		외주공정 □ (외주 업체 수 : ) (외부 임가공, 부품 임가공 후 단순 조립, 수입 등)
신청 제품명(모델명)			제품 카테고리		사이즈(범위)				신청수량/LOT						판매단가(천원)
신청업체 담당자			직 위			성 명								TEL
			핸드폰			E-mail								비고
특 이 사 항
SHOE 마크 인증기준(BTP-SHOE-QS-01)에 의거 상기의 제품에 대해 SHOE마크 인증을 신청합니다. 년 월 일 의뢰자 (인) 재단법인 부산테크노파크 귀하
구 비 서 류	1. 대표자서약서 2. 상품설명자료(카탈로그 등, 사진포함) 3. 사업자등록증 사본						4. 기 교부받은 인증서 원본(신규신청은 제외) 5. 외주공정 관련 서류(해당시) 6. 기타 필요하다고 요청하는 서류
※ 음영처리부분은 인증기관 담당자가 작성하는 부분임.
BTP-SHOE-F09-01(3)

⦿ SHOE 마크 인증신청서 검토 항목

예

아니오

◦ 의뢰자 및 제품에 관한 정보는 인증 절차를 수행하는 데 충분한가?

□

□

◦ 인증기관과 의뢰자 간 의사소통 및 의견에 차이는 없는가?

□

□

◦ 인증기관과 의뢰자 간 의사소통 및 의견에 차이가 있는 경우, 표준 또는 기타 규범문서에 대한 합의를 포함하여 해결되었는가?(해당 시)

□

□

◦ 추구하는 인증범위가 규정되어 있는가?

□

□

◦ 인증스킴이 적절하게 적용 되었는가?

□

□

◦ 인증기관이 인증활동을 수행하기 위한 역량과 능력을 가지고 있는가?

□

□

◦ 모든 평가활동을 수행하는 방법이 활용 가능한가?

□

□

조치사항(※검토결과가 아니오의 경우)

조치 후 결과(※검토결과가 아니오의 경우)

제품인증프로그램 진행이 가능함을 확인하며, BTP-SHOE-QP-09 인증프로세스 절차서 5.2에 따라 상기와 같이 SHOE 마크 인증신청서를 검토하고 조치사항에 대한 조치결과를 확인합니다.

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인증책임자 :                      ( 서명 )

◉ 인증심사원 선정

소속 :	직급/직위 :	성 명 :
소속 :	직급/직위 :	성 명 :

상기 인증심사원은 해당 제품 인증신청 건 심사업무에 적합함을 확인합니다.

20   .     .     .

인증책임자 :                     ( 서명 )

⦿ 심사원 정보 및 서약

최근 2년 내 신청제품에 대한 설계, 공급, 유지활동 등에 관여하지 않았으며, 동 업체에 근무한 사실이 없고, 자문행위 등 공평성에 상충되는 이해관계가 없음을 서약합니다.

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인증심사원 : ( 서명 )	인증심사원 : ( 서명 )

※ 음영처리부분은 인증기관 담당자가 작성하는 부분임.

BTP-SHOE-F09-01(3)